[붙임1]

2026 삼척시 탄소중립 시민참여 서포터즈 운영사업 지원신청서
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1. 신청팀 기본 정보 *필수사항			접수번호	접수 담당자 기재
			접수일자	접수 담당자 기재
팀 명	팀 이름 및 의미 간단히 작성
대 표	성함		서포터즈 활동경력	유□무□
	소속	회사명, 학과 및 전공, 프리랜서 등	SNS 활용여부 (인스타, 블로그 등)	매우활발□ 활발□ 활용안함□
	생년월일		연락처
	성별		이메일
팀 원	성함		서포터즈 활동경력	유□무□
	소속	회사명, 학과 및 전공, 프리랜서 등	SNS 활용여부 (인스타, 블로그 등)	매우활발□ 활발□ 활용안함□
	생년월일		연락처
	성별		이메일

2. 경험 및 능력사항 ※ 줄 추가하여 작성 가능

경험 및 경력	(타기관·기업·단체 홍보 활동 등 경험·경력사항 기술) 기관명, 기간, 주요 활동내용, 성과 포함
개인 SNS 운영여부	인스타그램	(현재 운영하는 계정 주소 작성)
	블로그	(현재 운영하는 계정 주소 작성)
	유튜브	(현재 운영하는 계정 주소 작성)
	기타	(현재 운영하는 계정 주소 작성)
	경험	(과거 개인 SNS 운영 경험이 있을 경우 기술)
개인채널 서포터즈 콘텐츠 게시 가능 여부		O/X
프로그램 활용 능력	영상 혹은 사진 편집	휴대폰 어플, 컴퓨터 프로그램 등을 포함한 다룰 수 있는 영상 혹은 사진 편집 프로그램과 활용 수준을 ‘전부’ 기술

3. 활동계획서

지원동기	∘ 탄소중립 서포터즈에 지원하게 된 동기와 관심분야(정책, 환경등) 작성 ∘ 서포터즈 활동을 통해 어떤 역할을 하고 싶은지 설명
활동계획, 콘텐츠 기획안	∘ 지역에서 탄소중립 실천을 확산하기 위한 SNS 콘텐츠 또는 캠페인 아이디어를 제안 ∘ 서포터즈로 선발된다면 어떤 방식으로 탄소중립을 홍보하고 시민 참여를 유도할 계획인지 작성

위 기재 사항은 사실과 다름없음을 확인하며,

삼척시 탄소중립 시민참여 서포터즈에 선발될 경우 성실히 활동할 것을 서약합니다.

2026년    월    일

대표자 성명 :          (서명 / 인)

삼척시탄소중립지원센터장 귀하

[별첨 1]

개인정보 수집□이용 동의서

삼척시탄소중립지원센터의 2026 삼척시 탄소중립 시민참여 서포터즈 운영사업과 관련하여 제공되는 귀하의 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해서만 이용됩니다.

수집하는 개인정보 항목	[필수] 성명, 생년월일, 소속, 직책, 연락처, 이메일, sns계정주소 [선택] 활동지원비(지역화폐) 수령시 주민등록번호, 사진
개인정보의 수집 및 이용목적	① 귀하의 정보는 삼척시탄소중립지원센터가 주최하는 2026 삼척시 탄소중립 시민참여 서포터즈 운영사업의 운영 및 관리를 위해서만 사용됩니다. ② 단, 이용자의 기본적 인권침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다. ③ 사진은 비영리 목적의 대·내외 사업 홍보 및 자료 증빙과 기록에 관한 사항에 대해서 사용될 수 있습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 영구 또는 준영구까지 입니다. 또한 보유기간 종료 시 지원자의 개인정보는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기할 예정입니다.
※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 서포터즈 선발 및 참여 등에 제한을 받을 수 있습니다.

[ 개인정보 수집·이용 동의여부 ]
동의함	동의하지 않음

2026년   월   일

신청인 :              (인/서명)

삼척시탄소중립지원센터장 귀하